Dalla cultura della colpa alla cultura della responsabilità nella sicurezza delle cure

Nelle strutture socio-sanitarie, ma anche in quelle sanitarie, chi lavora ogni giorno a contatto con le persone conosce bene quanto il lavoro sia fatto di attenzione continua, equilibrio e decisioni prese spesso in pochi istanti. Gli operatori socio-sanitari, più di altri, si trovano immersi in questa dimensione quotidiana fatta di osservazione costante, piccoli cambiamenti da cogliere e situazioni che possono evolvere rapidamente.
In questo determinato quadro, quando parliamo del tema delle sicurezze delle cure, può accadere qualcosa di molto significativo: intercettare un errore prima che si trasformi in danno, oppure assistere a una situazione che avrebbe potuto avere conseguenze negative ma che, per una serie di circostanze, non le ha avute. Si tratta dei cosiddetti near miss, episodi che non hanno provocato un evento avverso ma che avrebbero potuto farlo.

Eppure, proprio su questi episodi si apre ancora oggi una difficoltà importante: la segnalazione non è sempre percepita come un gesto naturale, ma spesso viene vissuta come qualcosa che può esporre a giudizio o responsabilità personale, più che come uno strumento utile alla sicurezza. Questa percezione è ancora oggi il riflesso di una cultura ancora in parte legata all'idea della colpa individuale, dove l'errore viene associato alla persona più che al contesto in cui si verifica.

Il valore del near miss e il cambio di prospettiva

Un near miss non è un "non evento": è un campanello d'allarme prezioso, una situazione che non ha causato un danno solo grazie a una coincidenza favorevole o a un intervento tempestivo dell'ultimo secondo. Proprio perché l'esito negativo è stato evitato, questi episodi rappresentano un'opportunità fondamentale per comprendere quali fattori avrebbero potuto portare ad un evento avverso e intervenire prima che possano ripetersi. In altre parole, permettono di imparare dall'esperienza senza che il paziente o l'ospite ne abbia subito le conseguenze.

Negli ultimi anni, fortunatamente, la visione della sicurezza è cambiata, spinta anche dalle linee guida dell'OMS e del Ministero della Salute: l'obiettivo non è più cercare il colpevole da punire, ma capire quali condizioni hanno permesso che quell'evento si verificasse.

È qui che entra in gioco il concetto di just culture (cultura della giustizia), che non cancella la responsabilità del singolo, ma la trasforma in una responsabilità professionale e, soprattutto, condivisa. Segnalare un problema non significa affatto "ammettere una colpa", ma fare la propria parte per rendere visibili i rischi prima che si ripetano, proteggendo colleghi, ospiti e pazienti e offrendo all'organizzazione l'opportunità di migliorare.

La segnalazione come responsabilità condivisa

Per chi lavora sul campo, questo cambio di mentalità è tutto. L'OSS è la figura più vicina all'ospite o al paziente, quella che ne osserva i piccoli mutamenti quotidiani e che per prima intercetta i segnali deboli di un potenziale pericolo. Ma se manca una cultura della sicurezza chiara e aperta, queste informazioni rischiano di restare sommerse, per paura o per la sfiducia nel fatto che "tanto non cambia nulla".

Il vero problema non è mai il singolo episodio non raccontato, ma l'effetto che ha nel tempo: la somma di piccoli dettagli non condivisi crea una zona d'ombra pericolosa, che rende impossibile prevenire i rischi futuri.

Ecco perché segnalare un near miss è, a tutti gli effetti, un gesto di grande responsabilità verso l'intera équipe e verso la persona che abbiamo in cura. Ma perché questo avvenga davvero, non basta chiederlo a parole: serve un'organizzazione che renda questo processo semplice, sicuro e realmente utile, valorizzando ogni segnalazione come un'opportunità di miglioramento e non come motivo di colpevolizzazione.

Ed è qui che entrano in gioco le tecnologie e l'innovazione: soluzioni informatizzate come ABCrisk supportano le strutture nella gestione del rischio garantendo tracciabilità e sicurezza delle segnalazioni, in linea con il decreto attuativo della Legge Gelli (D.M. 232/2023). L'obiettivo non è soltanto raccogliere gli eventi, ma trasformarlo in informazioni utili per favorire un processo continuo di prevenzione e miglioramento della qualità assistenziale.

FONTI

• TrendSanità, Gestione del rischio: leva strategica per la sicurezza delle cure
• Nurse24, Cultura della colpa e just culture: costruire sicurezza nei contesti sanitari
• PuntoSicuro, L’errore umano: dalla cultura della colpa alla cultura della prevenzione
• Clinical Risk Management, Near miss ed evento avverso: definizione, significato e ruolo nella gestione del rischio clinico